• Allgemeine Informationen
  • unterstützende Informationen
  • Die Betreuungskraft
  • Über die Stelle
  • Zu betreuende Person

Auftraggeber/Ansprechpartner:

Vor- und Nachname:

Straße:

Telefon Nr.:

Mobil Nr.:

PLZ:

Ort:

E-Mail:

Beginn der Betreuung:

Gewünschter Anfangstermin der Betreuung:

Zu betreuende Person:

Vor- und Nachname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon Nr.:

Geburtsdatum:

Größe:

Pflegestufe:

Gesundheitsbild:

Besteht eine Hörschwäche?

Leidet die zu betreuende Person an einer Diabetes?

Wenn ja, wer führt die Kontrollen durch?

Liegt eine Demenz bei der zu betreuenden Person vor?

Wenn ja, wie äußert sich diese?

Hat der Patient einen Schlaganfall erlitten?

Welche Beeinträchtigungen liegen vor?

Liegen sonstige Erkrankungen vor?

Ernährung:

Bestehen Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien?

Wenn ja, welche?

Mobilität:

Welche Hilfsmittel werden bei der Fortbewegung verwendet?

Beschreibung der Person:

Charaktereigenschaften, Hobbys oder eventuelle Abneigungen:

Pflegedienst:

Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

Wie oft kommt dieser und was wird dabei durchgeführt?

Wird dieser weiterhin beauftragt bleiben?

Abwesenheit der zu betreuenden Person:

Bitte beschreiben Sie wie oft und lange die zu betreuende Person nicht im Haus ist. (Dialyse, Tagespflege, ...)

Angehörige:

Wird die Betreuungskraft von einer sonstigen Person unterstützt?

Qualifikation:

Gewünschte Qualifikation der Betreuungskraft:

Verfügbare Deutschkenntnisse der Betreuungskraft:

Gibt es eine bevorzugte Altersgruppe?

Zwischen:

Sollte die Betreuungskraft einen PKW Führerschein besitzen?

Würde auch ein männlicher Betreuer in Frage kommen?

Welche Erwartungen und Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Ist das Rauchen außerhalb des Hauses gestattet?

Die Stelle:

Die zu betreuende Person lebt in einem/einer:

Mit wie viel m²:

Wie viele Personen leben in dem Haushalt?

Befinden sich Haustiere im Haushalt?

Ausstattung des Zimmers der Betreuungskraft:

Ist ein Internetanschluss vorhanden?

Die Stelle befindet sich in:

Befinden sich Einkaufsmöglichkeiten in der Nähe?

Frei(e) Tag(e) der Betreuungskraft:

Sonstiges:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Arzt:

Beratungsstelle

Klinik

Pflegedienst

Bekannte

Internet

Sonstiges

Weitere Informationen:

Befindet sich eine weitere Person in dem zu betreuenden Haushalt?

Körperpflege

Waschen (Ganzkörper)

Teilkörperwäsche ( Unterkörper / Oberkörper )

Baden / Duschen

Zahnpflege

Kämmen

Rasieren

Blasenentleerung/Kleidung richten

Darmentleerung/Kleidung richten

Wechseln von Windeln / Vorlagen

Wechseln/Entleeren ( Urinbeutel / Stomabeutel )

Ernährung

Mundgerechte Vorbereitung

Hilfe Nahrungsaufnahme

Sondenkost

Mobilität

Aufstehen/Zubettgehen

Umlagern

Ankleiden

Auskleiden

Gehen/Bewegen im Haus bei o. g. Verrichtungen

Stehen/Transfer, Aufstehen vom Rollstuhl

Treppensteigen

Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung